今天是:
您当前的位置:网站首页 / 通知公告
关于加强基本医疗保险基金监管并做好控费考核评价工作的通知
浏览次数:494发布时间:2017-06-22 16:35

安徽省财政厅 安徽省人力资源和社会保障厅 安徽省卫生和计划生育委员会 财政部驻安徽省财政监察专员办事处

关于加强基本医疗保险基金监管并做好控费考核评价工作的通知 

各市、县(区)财政局、人力资源和社会保障局、卫生和计划生育委员会:

      基本医疗保险制度是医疗保障体系的重要组成部分,在保障群众基本医疗需求、提高群众健康水平方面发挥着重要作用。为落实全面深化医药卫生体制改革、控制医疗费用不合理增长、强化基金监督管理、改革基金支付方式,确保基本医疗保险制度和基金可持续运行,根据《预算法》、《社会保险法》和《财政部人力资源社会保障部 国家卫生计生委关于加强基本医疗保险基金预算管理 发挥医疗保险基金控费作用的意见》(财社〔2016242号)等规定,经研究,提出以下基金监管和控费考核要求,请遵照执行。

       一、加强预算管理

     (一)科学编制收支预算。各地要严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则,全面、准确、完整编制基本医疗保险基金收支预算。各级医疗保险经办机构要增强收支预算管理的责任感,按规定做好收支预算编制工作。各级财政部门要按照规定足额安排行政事业单位参保缴费预算以及城乡居民基本医疗保险配套预算。

      (二)严格编制支出预算。除基本医疗保险待遇支出、用于大病保险支出、转移支出、上解上级支出、补助下级支出外,原则上不应编制其他支出预算。确需编制其他支出预算或编制预算时需动用历年累计结余弥补当年支出的,需符合社会保险基金财务制度有关规定,并作出详细说明,报同级人民政府审批。

      (三)做好中期收支测算。各地在做好年度收支预算基础上,结合中期财政规划管理要求,做好基本医疗保险基金中期收支测算工作。原则上不应编制当年赤字预算,不得编制基金历年累计结余赤字预算。

      (四)落实预决算信息公开。各地要依法公开基本医疗保险基金年度预算及执行情况,要依规公开参保人员医疗待遇政策及享受情况等信息。主动回应预算公开过程中社会普遍关注的问题,及时解疑释惑。

      (五)坚持基金精算平衡。各级人力资源社会保障、卫生计生、财政部门要开展基本医疗保险基金中长期精算,并从2017年起,在每年5月底前完成上年度精算报告。要参考精算结果,按规定完善基本医疗保险实施办法,确保基金精算平衡。

        二、加强基金管理

      (一)强化职工基本医疗保险基金征缴管理。各地要规范保费征缴程序,落实《社会保险费申报缴纳管理规定》(人力资源和社会保障部令第20号),严格核定应缴纳保险费,强化缴费基数核定及稽核工作。进一步提高征收率,杜绝违规缓缴、减免和拖欠等行为,确保应收尽收。

       (二)落实城乡居民基本医疗保险基金筹集。各地要统一城乡居民基本医疗保险参保缴费、财政补助标准和筹资运行周期。各级医疗保险经办机构要按国家规定的筹资标准归集基金。积极完善保费征收方式、优化简化征收流程,确保基金及时足额缴入财政专户。落实对符合规定困难人员参保个人缴费部分补助政策。

      (三)合理确定基本医疗保险待遇保障范围基本医疗保险待遇标准要与筹资水平及当地经济发展水平相适应。提高基本医疗保障水平不应超过基本医疗保险基金承受能力。规范职工基本医疗保险个人账户管理、逐步优化统账结构。在确保基金收支平衡的前提下,均衡职工基本医疗保险待遇、提高并稳定城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例。

      (四)规范推进大病保险和健康脱贫工作。全面实施城乡居民大病保险,发挥基本保险、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和社会慈善等各项保障制度的协同互补作用,形成制度合力,减轻患者负担。各地、各定点医疗机构要按规定落实建档立卡贫困人口综合医疗保障工作,主动加强政策宣传、积极解释引导,确保政策有序展开。

       (五)统筹推进分级诊疗制度建设。完善参保人员在不同层级医疗机构就医的差别化支付政策,充分发挥基本医疗保险支付政策的引导约束作用,促进患者有序流动。适当提高基层医疗卫生机构政策范围内医疗费用报销比例,对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线。合理拉开基层、县级和城市大医院间报销水平,引导参保患者有序就诊,减少无序就医造成的不必要支出。

       三、做好控费工作

     (一)强化医疗服务监管。一是完善定点医疗机构服务协议。按照“医疗保险基金可承受、群众负担总体不增加、医疗机构有激励”要求,各地要指导经办机构与定点医疗机构建立谈判协商机制;经办机构与定点医疗机构要根据谈判协商结果完善服务协议,并严格约定事项和资金偿付。二是建立质量控制机制。完善服务协议管理和定点医疗机构考核办法,在推进支付方式改革同时,建立健全对定点医疗机构服务数量及质量的考核评价机制,避免医疗机构为控制成本推诿病人、减少必要服务或降低服务质量。三是实施全程实时监控。各地要按照国家和省里部署,完善医疗保险信息系统,对定点医疗机构医疗费用实行事前提醒、事中监控、事后审核的全程实时监管。将定点医疗机构、医务人员和参保人员纳入医保监控对象,逐步实现门诊、住院、购药等涉及医保基金支出全过程监控。重点对药品、高值医用耗材使用情况及大型医用设备检查等医疗行为进行跟踪监测评估,及时发现违规行为,并依法依规对相关医疗机构及医务人员作出惩处。

      (二)全面改革支付方式。一是制定实施方案。各地要制定出台全面推进基本医疗保险支付方式改革实施方案,并对支付方式改革效果进行定期评估,及时改进完善。二是明确改革方向。各地要结合实际全面实施以总额预算为基础,按人头付费、按病种、按疾病诊断相关分组(DRGs)、按床日付费等多种方式相结合,适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式,逐步减少按项目付费,将支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。三是深入推进改革。各级医疗保险经办机构要结合定点医疗机构服务能力和收治病种范围等因素,逐步扩大按病种付费病种、DRGs和按床日付费等预付制范围,合理确定支付标准。同时,省级人力资源社会保障、卫生计生部门通过设立专家库、改革案例库等方式强化对统筹地区指导。

      (三)建立激励约束机制。建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制,激励医疗机构提高服务效率和质量,实现医疗机构和医务人员主动控制成本和费用。实行按病种付费、按人头付费、按床日付费等支付方式的地区,医疗机构实际发生费用低于约定支付标准的,结余部分由医疗机构留用;实际费用超过约定支付标准的,超出部分由医疗机构承担,对于合理超支部分,可在协商谈判基础上,由医疗机构和医疗保险基金分担。各地要与医疗机构协商完善定点医疗机构考核办法,并将考核结果与对医疗机构基金支付、医务人员绩效薪酬等挂钩,避免因控制成本推诿病人、降低服务质量。

(四)做好相关信息披露。各地要加强信息化平台运用,按规定公开参保人员医疗保险待遇政策及享受情况等信息,并做好对定点医疗机构付款明细通报及次均“三费”(药费、检查化验费、材料费)占比及涨幅、次均费用及涨幅等监控情况。各定点医疗机构要按规定及时公开医院收支情况、医药价格、次均门诊及住院费用、主要病种例均费用等信息。各级卫生计生、人力资源社会保障等部门要定期公布各定点医疗机构费用管控情况,形成争先创优的良好氛围。各地各单位要严厉打击挤占挪用、骗取套取基本医疗保险基金行为。

        四、做好绩效考核

      (一)明确考核程序。各级财政、人力资源社会保障、卫生计生部门要依托现有绩效考核机制,成立绩效自评小组、制订绩效考核方案、逐条对照考核指标(附后)、严格考核打分、装订评分依据、严肃绩效考核。绩效考核自评应当充分听取各方面意见和建议,在实施过程中有任何问题可及时与省级财政、人力资源社会保障、卫生计生部门反映。

      (二)明确自评任务。2018年起,各地要开展基本医疗保险监管绩效考核工作,于每年3月底前完成对上一年的绩效考核自评,并将评估结果及评分依据报市级人力资源社会保障、卫生计生和财政部门备查。

     (三)明确结果报送。市级财政、人力资源社会保障、卫生计生部门要组织开展分险种的复核及自评工作,并于4月底前将全市基本医疗保险基金运行及控制医疗费用不合理增长、绩效自评材料及清单报送省级财政、人力资源社会保障、卫生计生部门。财政部驻安徽专员办每年将对省级自评情况开展审核,并适时对各地自评情况开展抽查。

    (四)明确奖优罚劣。省级财政、人力资源社会保障、卫生计生部门将结合实际,建立基本医疗保险基金绩效评价表扬通报机制。对自评得分高、控费效果好、群众受益大的地区予以通报表扬;对工作进度滞后的地区予以通报批评。各地可结合实际,研究落实控费考核评价奖惩措施。

      五、相关要求

     (一)明晰职能责任。各级财政、人力资源社会保障、卫生计生部门要健全基金监管制度,组织实施绩效考核。各级医疗保险经办机构要分解监管考核任务,强化内控管理,落实考核结果运用。各类定点医疗机构和药店(岗位)要建章立制,严肃契约。各级具有管辖权或根据上级审计机关授权的审计机关、被委托的第三方评价机构要依法依规开展基本医疗保险制度绩效审计。

     (二)注重风险防控。各地各单位要全面梳理政策、责任,坚持问题导向,查找基本医疗保险基金管理的漏洞和短板,按规定完善风险识别、风险预警和风险处置机制,建立经办机构与医疗机构风险分担机制,不断增强基金收支各环节的监督管理。强化收支预算执行约束,探索基金精算成果应用。

     (三)坚持效果导向。基本医疗保险基金绩效考核要以实现质量、控制成本、规范诊疗为目标,遏制医疗费用过快增长势头,规范定点医疗机构和医务人员诊疗行为,提升基本医疗保险保障绩效,切实减轻患者医疗费用负担。

 

附件:考核指标

打印本页】  【关闭窗口