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关于印发太湖县县级公立医院临床路径管理病种按病种付费实施方案的通知
浏览次数:93发布时间:2017-10-09 17:07

关于印发太湖县县级公立医院临床路径管理病种按病种付费实施方案的通知

各乡、镇人民政府,县政府各有关部门:

根据省卫计委、省财政厅《关于做好2017年度新型农村合作医疗工作的通知》(卫基层秘〔2017〕235号)和省卫生计生委《关于印发县级公立医院临床路径管理病种按病种付费指导方案的通知》(卫基层秘〔2017〕353号)精神,为深化新农合支付方式改革,控制医药费用过快上涨,经研究决定,在全县县级公立医院开展临床路径管理病种新农合按病种付费,特制定本实施方案。

一、实施范围

县人民医院、县中医院。

二、实施病种

除外伤、住院分娩等不宜实施按病种付费的病种外,县级公立医院临床路径管理的163个病种全部纳入新农合按病种付费范围,见附件。

三、新农合基金支付办法

(一)确定定额标准。以省定临床路径管理病种次均住院费用定额标准建议范围为参考,结合县直两院临床路径管理病种基础费用水平,科学合理确定各病种的费用定额标准。

(二)新农合基金付费。根据新农合基金可承受能力,确定新农合基金支付比例,原则上不低于按项目付费的平均实际补偿比。

(三)患者付费。以当次住院实际发生的医药费用(按项目计费)为基数,患者按规定的自付比例支付个人承担的费用。

四、新农合按病种付费有关规定

(一)新农合基金对县级公立医院临床路径管理病种实行住院按病种付费,不计起付线,不受新农合报销药品目录与诊疗项目目录限制。未入路径病例、未完成路径病例以及完成路径病例,均执行按病种付费。

(二)按病种付费打包费用范围为临床路径管理病种患者按规定治疗方法诊治所发生的当次住院医药费用,包含患者从入院到按出院标准出院期间所发生的所有医药费用。原则上,在住院期间患者因就诊医院无条件等特殊情况,需要在院外或门诊进行少量检查或治疗发生的医药费用,应纳入按病种付费住院医药费用范围一并结算,不得让患者在院外或门诊另行交费。

(三)一个参合年度内, 临床路径管理病种患者不受按病种付费次数限制(另有规定的除外)。除外特殊情况或另有规定的,按病种付费患者同一疾病诊断同一治疗方法住院,两次住院间隔须≥15天。

(四)按病种付费的特殊病例。

特殊病例之一:患者因自动出院、转院、死亡等各种原因,凡当次住院医药费用未达到定额标准的50%的,退出按病种付费管理,按普通住院结报,执行新农合基本补偿方案。

特殊病例之二:患者当次住院医药费用超过定额标准2倍以上(定额标准×2)的,其超过部分的费用,新农合基金按照该病种规定支付比例,另外追补给试点县级医院。

特殊病例之三:患者在一次住院过程中同时实施并完成2个以上按病种付费病种诊疗的,按照相关费用最高的病种,新农合基金定额支付。

五、住院与报销

(一)住院。患者携带身份证到医疗机构就诊,医疗机构审查患者参合身份与实际年龄,对属于县级公立医院临床路径管理病种的住院患者,标注“县级临床路径管理病种按病种付费”类别。患者须按病种定额标准以及规定的自付比例预交住院费用(当实际住院费用超过定额标准时,原则上按相同比例续缴预交金)。

(二)报销。患者出院时,一律实行即时结报,医疗机构补偿时选择“县级临床路径管理病种按病种付费”进行结算。患者按当次住院实际医疗费用以及规定的自付比例,结清个人自付费用,其预交的住院费用多退少补。

六、有关要求

(一)试点医疗机构应严格按照县级公立医院临床路径管理病种按病种付费有关政策规定,根据病种的临床路径标准,制定相应单病种诊疗规范和院内管理激励约束机制,降低医疗成本,确保治疗效果。要做好按病种付费工作的宣传和培训,并履行告知义务,使患者充分享有知情权。

(二)为便于管理和统计分析,根据省农合办规定,新农合信息系统中增加“县级临床路径管理病种按病种付费”补偿类型(编码:2108)。各试点医疗机构对符合县级临床路径管理的病种在按病种付费结报时应严格按照省规定的补偿类型进行结算。

(三)原有按病种付费病种与本通知规定的临床路径管理病种范围有交叉或重叠的,均进行拆分和归类,一类归入本方案规定的“县级临床路径管理病种按病种付费”补偿类型,一类归入“县定按病种付费”补偿类型。

(四)试点医院不得因实行按病种付费政策而降低医疗服务质量、减少服务内容和住院时间;禁止将未达出院标准提前让病人出院或分解住院;不得采取变更疾病名称推诿、拒收病人;不得串换诊断、分解费用、分解住院。县卫生计生委要加强对执行县级公立医院临床路径管理病种按病种付费的监督检查,建立监测和评价机制,不断完善按病种付费管理制度,严格执行违规病例补偿费用核减规定。

(五)属于农村建档立卡贫困人口患者,仍按照《安徽省健康脱贫综合医疗保障实施细则》(皖政办秘[2017]56号)等原有政策执行。

(六)除对符合“县级临床路径管理病种按病种付费”病种外,其他县定按病种付费病种及补偿仍执行县政府办《太湖县新农合住院按病种付费实施方案(2016版)》(太政办秘〔2016〕54号)和县新农合管委会《关于新增及调整县内医疗机构新农合按病种付费病种的通知》(太农合管〔2017〕2号)规定。

(七)本通知由县合管中心负责解释。

(八)本通知自2017年10月1日起执行(以患者入院时间为准)。

 

附件:太湖县县级公立医院临床路径管理病种按病种付费定额及基金支付标准

                         

 

                                                         太湖县新型农村合作医疗管理委员会

                                                                    2017年9月29日